ÖZET
Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı (TİB), 40 yaşın altında en az üç kez taze ya da donma-çözme siklusunda en az dört adet iyi kaliteli embriyo transferine rağmen klinik gebelik elde edilememesidir. Başarılı bir implantasyon için blastokist aşamasında embriyo, reseptif endometriyum ve endometriyum ile embriyo arasında başarılı bir iletişim gerekmektedir. Kromozomal anomaliler, sperm DNA hasarı, zona kalınlaşması, yetersiz kültür ortamları, embriyo kalitesinin kötü olması TİB etiyolojisinde rol oynayan embriyonik faktörlerdir. Seçilmiş vakalarda zona pellusidanın inceltilmesi veya delinmesi, blastokist transferi, optimal kültür ortamlarının sağlanması implantasyon ve gebelik oranlarını artırabilir. Preimplantasyon genetik tarama canlı doğum oranlarını artırmazken alternatif yaklaşımlar olan karşılaştırmalı genomik hibridizasyon ve tek nükleotid polimorfizm analizi daha geniş kromozom taraması yapma avantajı sağlamaktadır. Embriyonun yeni gelişen zaman aralıklı görüntüleme teknolojisiyle değerlendirilmesi implantasyon potansiyeli en yüksek olan embriyoyu seçmeye yol gösterebilir. TİB etiyolojisinde rol oynayan uterin faktörler arasında ise uterin miyom, endometriyal polip, uterin konjenital anomali, intrauterin adezyon bulunmaktadır. Adenomiyozis ve endometriyoz varlığı akılda tutulmalıdır. Uterin nedenlerin varlığı ultrasonografik ve gerekirse histeroskopik olarak incelenmelidir. Hidrosalpinks şüphesinde histerosalpingografi ya da gerekirse laparoskopi ile değerlendirilmelidir. Hidrosalpinks varlığında salpinjektomi yapılması implantasyon ve gebelik oranlarını artırmaktadır. TİB olan hastalarda implantasyon penceresini yakalamak amacıyla endometriyal reseptiviteyi değerlendiren ''endometrial receptivity array'' yöntemi ile kişiselleştirilmiş embriyo transferi yapılarak başarılı sonuçlar elde edilmesi umut vermektedir. Son yıllarda etiyolojide trombofilik ve immünolojik nedenler üzerinde de durulmakta; immünoterapiler ve antikoagülan tedaviler sıkça kullanılmaktadır. Ancak ampirik tedaviler prospektif randomize çalışmalarla faydaları kanıtlanmadıkça günlük infertilite pratiğinde kullanılmamalıdır. Gelecekte endometriyal gen tedavisi, intrauterin adezyon moleküllerinin kullanımı, embriyo kültürlerinin geliştirilmesi yeni umutlar doğuracaktır.

ABSTRACT
Recurrent implantation failure (RIP) is defined as the lack of clinical pregnancy despite the transfer of at least 3 fresh embryos or 4 good quality embryos in a freeze-thaw cycle under the age of 40. A successful implantation requires an embryo in blastocyst stage, a receptive endometrium and an efficient interaction between embryo and endometrium. Chromosomal abnormalities, damaged sperm DNA, over-thickened zona pellucida, improper culture media and poor embryo quality are embryologic factors considered in the etiology of RIP. Assisted hatching in select patients, blastocyst transfer and providing optimal culture media might improve the rates of implantation and clinical pregnancy. While preimplantation genetic diagnosis does not seem to improve pregnancy rates, novel alternative approaches such as comparative genomic hybridization and single nucleotide polimorphysm analysis enable us perform a broader genomic screening. Assessing the embryo by using newer techniques like time-lapse imaging technology may prove beneficial in detecting the embryo with the highest potential for implantation. Uterine fibroids, endometrial polyps, congenital abnormalities of the uterus and intrauterine adhesions are preceding uterine factors in the etiology of RIP. Adenomyosis and endometriosis should also be kept in mind for a possible etiology. Potential uterine problems require an ultrasonographic and hysteroscopic evaluation. If a hydrosalpinx is suspected, the patient must be evaluated with a hysterosalpingography (HSG) and a diagnostic laparoscopy can be performed. In case there is a hydrosalpinx, proceeding to a salpingectomy may improve the rates of implantation and clinical pregnancy. A new tool, endometrial receptivity array helps in seizing the implantation window and yields promising results by performing individualized embryo transfer in RIP patients. In recent years, trombophilias and immunological causes also became popular areas of research and immunologic and anti coagulant therapies are used frequently. However, empirical therapies are not to be used in routine daily practice before these therapies are supported by randomized controlled trials. In future, endometrial gene therapies, use of intrauterine adhesion molecules and more developed embryo cultures will provide new opportunities.