Değerli Meslektaşlarım,
Türkiye Menopoz ve Osteoporoz Derneği 23-24 Kasım 2002 tarihinde yapılan toplantıda Hormon replasman tedavisi (HRT) konusunda son gelişmeleri değerlendirip aşağıdaki kararları almıştır. Meslektaşlarımızın bu konsensus kararından bilgileri olması amacıyla raporu son haliyle bilgilerinize sunuyoruz.

Prof.Dr. Haldun GÜNER

Editör


Türkiye Menopoz ve Osteoporoz Derneği
''Hormon Replasman Tedavisi'' Konsensus Grubu Kararları
1. Menopoz: Genel Bilgi
Menopoz bir kadının kalıcı olarak adetten kesilmesi ve yumurtalık fonksiyonlarının (hem üreme hem östrojen yapımı) sona ermesi ile karakterize bir durumdur. Menopoz yaşı ülkemizde 47 yaş civarındadır.
Ortalama yaşam süresinin uzaması ile kadınların menopozdan sonra yaşadıkları süre de uzamıştır.
Menopoz sonrası kadınlarda görülen şikayetler kısa ve uzun dönem olarak sınıflandırılabilir. Kısa dönemde (özellikle ilk 5 yıl) hemen çoğu olguda yaşanan sıcak basmaları, terlemeler, uykusuzluk, ruh hali değişiklikleri, dikkat ve hafıza sorunları, cinsel yaşamlarındaki sıkıntılar kadınların hayat kalitesini çok olumsuz yönde etkilemektedir. Estrojen eksikliğine bağlı vajinal ve idrar yollarında atrofi de menopozdan sonraki birkaç yıl içerisinde gelişebilmektedir. Uzun dönemde ise kemik mineral yoğunluğu kaybı (osteoporoz=kemik erimesi) ve kolaylıkla kırıklar oluşabilmektedir.
2. WHI Çalışması
ABD'de ''Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH)'' tarafından yaptırılan 'Women's Health Initiative (WHI) çalışması'nın sonuçları Temmuz 2002'de JAMA dergisinde yayınlanmıştır. Bu araştırmaların sonuçları aşağıda kısaca sunulmuştur:
Çalışmanın amacı:
*HRT'nin uzun dönem önemli sağlık yarar ve risklerinin araştırılması
Çalışma tasarımı:
*Hastaların ortalama yaşı 63'dür (50-79 arası); %33 olgu 50-59 yaş arasındadır.
*ABD'de 40 merkezde toplam 16,608 kadın üzerinde yapılmıştır.
*Pospektif, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü olarak yürütülmüş ve 8.5 yıl olarak planlanmış, ancak 5.2 yılda bitirilmesine karar verilmiştir.
*İlaç olarak kesintisiz kombine Konjuge Estrojen 0.625 mg + Medroksiprogesteron Asetat 2.5 mg/gün kullanılmıştır.
Olumsuz Sonuçlar:
*Meme kanseri (Yılda her 10.000 ilaç kullanmayan kadında 30 kanser olgusu gözlenirken, ilaç kullananlarda 38 olguya yükselmiştir; yani yılda her 10.000 kadında yeni 8 kanser olgusu eklenmiştir.)
*Kalp krizi (Her 10.000 kadında 30'dan 37 olguya yükselmiştir.)
*İnme (Her 10.000 kadında 21'den 29 olguya yükselmiştir.)
*Derin toplar damarda pıhtı oluşması (Her 10.000 kadında 16'dan 34 olguya yükselmiştir.)
Olumlu Sonuçlar:
*Kalın bağırsak kanseri (Her 10.000 kadında 16 olgudan 10 olguya azalmıştır.)
*Kalça kırığı (Her 10.000 kadında 15 olgudan 10 olguya azalmıştır.)
Bütün nedenlere bağlı ölümlerde her iki grup arasında fark saptanmamıştır.
Çalışmanın Değerlendirilmesi
a) Çalışmadaki kadınların ortalama yaşı 63 olup, 2/3 olgu 59 yaş üzerindedir, %21 olgu ise 70 yaş üzerindedir.
b) Çalışmadaki kadınların ortalama vücut kitle indeksi 28.5 kg/m2'dir.
c) Olguların yaklaşık ¼'ü çalışmaya dahil olmadan evvel değişik sürelerde hormon replasman tedavisi kullanmışlardır.
d) Olguların %36'sında hipertansiyon, %13'ünde hiperlipidemi, %11'i sigara içmekte, %7'sinde geçirilmiş kardiovasküler hastalık, %4'ünde diyabet vardır.
e) Kontrol grubuna kıyasla, çalışma grubunda daha önce HRT kullanmayan olgularda meme kanseri sıklığı artmazken, HRT kullanma süresi artmasına bağlı olarak daha fazla meme kanseri görülmüştür.
f) Bu çalışmada hormon replasman tedavisinin asıl endikasyonları (sıcak basması, ürogenital atrofi ve bunlara bağlı hayat kalitesi) irdelenmemiştir.
3. HRT'nin günümüzdeki kullanımı ile ilgili öneriler
A. HRT'nin günümüzdeki kullanım alanları nelerdir?
a) Vazomotor semptomlar (sıcak basması vb.)
b) Genito-üriner atrofi (vajinal kuruluk, alt üriner irritasyon vb.)
c) Osteoporoz önlenmesi
Sıcak basması ve genito-üriner atrofi için günümüzde hormon tedavisi kadar etkin başka bir seçenek bulunmamaktadır.
B. Kalp kirizi
a) WHI çalışmasına göre HRT; daha önceden kalp hastalığı olmayan olgularda sadece kalbi korumka amacıyla kullanılmamalıdır.
b) Diğer iki çalışmada, (HARS=Heart and Estrogen Replacement Study of HERS II), daha önceden kalp hastalığı olan olgularda hormon tedavisi ile kalp hastalığına karşı koruma elde edilememiştir. Bu iki çalışmada, önceden kalp hastalığı olan olgularda ortalama 6.8 yıl takip sonrasında, yeni kalp hastalığı oluşma riskinde ne artma, ne de azalma bildirilmiştir.
c) Bu üç çalışmaya göre, başlangıçta gerek kalp hastalığı olan, gerekse de kalp hastalığı olmayan olgularda, kalp krizinin önlenmesi için HRT dışında diğer önlemler (diyet, sigaranın bırakılması, egzersiz, statin kullanımı vb.) alınmalı, gerekirse, ilgili branş hekimine konsülte edilmelidir.
C. Meme kanseri için HRT'nin güvenli kullanım süresi ne kadardır?
Meme kanseri gelişimi açısından güvenli olan süre bireysel olarak farklılık gösterir. Daha önceki bilinen veriler ile uyumlu olarak, WHI'da HRT kolunda meme kanseri riskinde artış rapor edilmiştir. Bu risk artışı 4 yıl'da istatiksel öneme ulaşmaktadır. HRT daha uzun süre devam etme kararı hekim ve hasta tarafından yarar/zarar oranı gözedilerek karar verilmelidir.
D. Şu anda HRT kullanan hastalar tedaviyi kesmeli midir?
WHI çalışmasında gözlenen olumsuz riskler (mutlak riskler) son derece düşüktür. Bu nedenle şu anda HRT kullanan hastaların, paniğe kapılıp ilaçlarını kesmelerine gerek yoktur. Ancak yukarıdaki verilerin ışığında, hastaların tedaviye devam süreleri bireysel olarak belirlenmelidir.
E. Osteoporozun önlenmesine yaklaşımımız ne olmalıdır?
Osteoporozun önlenmesinde HRT halen önemini korumaktadır. Osteoporozun önlenmesinde, bifosfonatlar ve SERM?ler de kullanılabilir. Bununla birlikte kemik mineral kaybını değerlendirirken, Türk kadını popülasyonuna dayalı verilerin de elimizde olmadığı gözönünde tutulmalıdır.
F. Yalnızca estrojen (ERT) kullanan histerektomize olgulara yaklaşımımız ne olmalıdır?
WHI çalışmasının sadece estrojen+progesteron tedavisi kolu sonlandırılmıştır. Yukarıda bahsedilen risk artışı, sadece estrojen kullanılan histerektomize olgular kolunda izlenmediği için devam etmektedir.
G. WHI çalışması sonuçları diğer tip hormon preparatları ve kullanım yolları için geçerli midir?
WHI çalışmasında ilaç olarak Konjuge Estrojen 0.625 mg+ Medroksipro-gesteron Asetat 2.5 mg/gün oral olarak kullanılmıştır. WHI sonuçlarına dayanarak diğer tip estrojen/projestin tipleri, dozları ve kullanım yolları ile ilgili çıkarsama yapılamaz. Diğer estrojen/projestin tipleri, dozları ve kullanım yolları ile ilgili prospektif, randomize, güçlü çalışmalara ihtiyaç vardır.
ÖNERİLER
1. Vazomotor bozukluklar ve genito-üriner atrofi için günümüzde HRT kadar etkin başka bir seçenek bulunmamaktadır.
2. Sadece KV primer ve sekonder koruma amacıyla HRT kullanılmamalıdır.
3. Osteoporozun önlenmesinde HRT halen önemini korumaktadır. Bununla beraber menopoz döneminde egzersiz, kalsiyum, güneş ışığından faydalanılması sağlanmalıdır.
4. Postmenopozal dönemde HRT kullanım süresi konusunda eldeki verilere göre fikir birliği yoktur. Ancak meme kanseri açısından 4 yıldan uzun sürelerde hastalar bireysel değerlendirilmeye alınmalıdır.
5. Günümüzde postmenopozal HRT'de vasomotor şikayetleri ortadan kaldıran mümkün olan en düşük dozlar tercih edilmelidir. Henüz standarttan düşük doz preparatı bulunmamaktadır.
6. HRT kullanımı sonucu oluşan meme kanseri riski, alkol kullanımı, aşırı kilo (BMI > 30), 30 yaşından sonra yapılan ilk doğum, geç menopoz gibi risk faktörlerinden daha farklı değildir.
7. HRT kullanımı ile artan meme kanseri riski, tedavinin kesilmesinden itibaren 5 yıl sonra ortadan kalkmaktadır.
8. Yukarıdaki öneriler, erken menopoz (40 yaş öncesi), perimenopoz ve cerrahi menopozu kapsamamaktadır.
9. Postmenopozal kadınlarda HRT'de yarar-zarar dengesi ve maliyet daima düşünülmelidir.
10.40-65 yaş arasındaki kadınların şikayeti olsun olmasın, HRT kullansın kullanmasın, ilgili branş hekiminin kontrolü altında olmalıdır.